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Stand: März 2013 |
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Hormonsprechstunde Göttingen Prof. Dr. med. Dr. Bernd Hinney email |
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PCO-Syndrom (PCOS) Die häufigste Ursache für Oligomenorrhoen und ovariell bedingte Amenorrhoen ist das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCO-Syndrom oder PCOS). Das PCOS gehört zu den häufigsten endokrinologischen Störungen der Frau. Schätzungen zufolge sind ca. 5 – 10 % der weiblichen Bevölkerung betroffen. Etwa 50 % der PCOS-Patientinnen sind adipös. Zur Vereinheitlichung der Diagnose wurden 2003 auf einem internationalen Konsensusmeeting in Rotterdam folgende Kriterien für das PCOS festgelegt:
Wenn zwei dieser drei Kriterien erfüllt sind, wird die Diagnose PCOS gestellt, zuvor müssen allerdings andere Ursachen von Androgenerhöhungen ausgeschlossen werden, vor allem: Neben den Zyklusstörungen steht beim PCOS in den meisten Fällen die Hyperandrogenämie im Vordergrund. Als klinische Zeichen gelten ein männlich betonter Behaarungstyp (Hirsutismus), androgenämisch bedingte Alopezie, Akne sowie Seborrhoe. Biochemische Marker der Hyperandrogenämie sind erhöhte Testosteron- und Androstendionwerte, nicht selten ist auch das Dehydroepiandrostendionsulfat (DHEA-S) erhöht. Spezifischer als das Gesamt-Testosteron sind das freie Testosteron oder der Index für das freie Testosteron (FAI). Bei mehr als 60 % der PCOS-Patientinnen findet sich ein erhöhter LH/FSH-Quotient, d. h. die LH-Spiegel sind deutlich höher als die FSH-Spiegel (bis zu doppelt so hoch). Die Diagnose polyzystische Ovarien (PCO) wird sonographisch gestellt (Abb. 1). Nach der aktuellen Definition (Rotterdam-Kriterien) werden 12 oder mehr Follikel von 2 - 9 mm pro Ovar und/oder eine Größe des Ovars von > 10 ml als polyzystisch bezeichnet. Zur Diagnosestellung reicht es, wenn ein Ovar die Kriterien erfüllt. Unter Ovulationshemmereinnahme können die Ovarien diesbezüglich nicht beurteilt werden. Bei den „Zysten“ handelt es sich um nur teilweise herangereifte Follikel, deren weitere Reifung durch den Androgenüberschuss verhindert wird. Das Syndrom müsste daher eigentlich polyfollikuläres Ovarsyndrom (PFOS) heißen.
Abb. 1: Polyzystisches Ovar Typische Hormonbefunde beim PCOS: · Grenzwertig hohe oder erhöhte Androgene (Testosteron, Androstendion, DHEAS) Typische Symptome der Androgenisierung: Zum Verständnis der Definition ist zu beachten, dass sich der Begriff polyzystische Ovarien (PCO) nur auf die sonographisch erkennbaren zystischen Strukturen der Ovarien bezieht. Unter PCOS versteht man die oben genannte Kombination von Befunden. Bei etwa der Hälfte der PCOS-Patientinnen findet sich eine Adipositas und etwa 30 bis 40 % der PCOS-Patientinnen haben eine Insulinresistenz. Etwa 10 % entwickeln in ihrer vierten Lebensdekade einen Typ-2-Diabetes. PCOS-Patientinnen haben weiterhin ein erhöhtes Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Veränderungen bis hin zum metabolischen Syndrom. Diese Befunde sind nicht überraschend, da die Insulinresistenz sowohl für das PCOS als auch für das metabolische Syndrom als zentrales pathologisches Merkmal gilt. Auf Grund dessen wird das PCOS auch als geschlechtsspezifische Form des metabolischen Syndroms eingeordnet. Manche Frauen mit PCOS entwickeln während ihrer reproduktiven Jahre einen persistierenden Hypertonus. Häufig finden sich weiterhin Endothelschäden und eine verminderte Gefäßelastizität sowie eine Disposition zu Thrombosen und zur Koronararterienverkalkung. Eine weitere Prädisposition zu vaskulären Erkrankungen beim PCOS erklärt sich durch die Hypertriglyceridämie, erhöhte Spiegel von VLDL und LDL und erniedrigte HDL-Spiegel. Zu diesem atherogenen Lipidprofil tragen sowohl die Insulinresistenz als auch die Hyperandrogenämie bei. Auf Grund der chronischen Anovulation und des damit fehlenden Progesteroneinflusses kommt es zu einer dauerhaften Östrogenstimulation des Endometriums. Die ungehemmte Proliferation des Endometriums ohne sekretorische Umwandlung führt zu einer erhöhten Prävalenz für Endometriumhyperplasien und Endometriumkarzinome. Ob beim PCOS zusätzlich ein erhöhtes Mamma- und Ovarialkarzinomrisiko besteht, ist bisher nicht gesichert. Die Pathophysiologie des PCOS ist bisher nur unzureichend geklärt. Genetische Ursachen gelten als erwiesen. Allerdings handelt es sich offenbar um ein komplexes, multigenetisches Krankheitsbild, da signifikante Assoziationen mit einzelnen Genen bisher nicht nachgewiesen werden konnten. Zusätzlich spielen zumindest bei den adipösen Patientinnen die Fehlernährung und mangelnde körperliche Betätigung eine wesentliche Rolle. Die Hyperandrogenämie mit Hirsutismus, Akne und Haarausfall vom androgenen Typ beim PCOS wird heute in erster Linie auf die vielfach nachweisbare Insulinresistenz zurückgeführt. Insulinresistenz bedeutet, dass die Insulinrezeptoren der Muskulatur, der Leber und des Fettgewebes weniger empfindlich auf Insulin reagieren. Um dennoch genügend Glucose in die Zellen einschleusen zu können, schüttet das Pankreas vermehrt Insulin aus, der Insulinspiegel steigt an. Die erhöhten Insulinspiegel führen zur vermehrten Androgensynthese in den Ovarien und in der Nebennierenrinde, des Weiteren erhöhen sie die hypothalamische GnRH-Pulsfrequenz und führen damit zu einer erhöhten LH-Ausschüttung der Hypophyse. In der Leber wird die SHBG-Synthese gesenkt. Der erhöhte LH-/FSH-Quotient bewirkt eine gesteigerte Androgensynthese der ovariellen Thekazellen, weiterhin führt das verminderte Serum-SHBG zu einem Anstieg des ungebundenen, biologisch verfügbaren Testosterons. In Abb. 2 sind einige der z. Zt. bekannten pathophysiologischen Zusammenhänge schematisch dargestellt:
Abb. 2: Schema zu den Auswirkungen der Insulinresistenz beim PCOS Therapieempfehlungen Die Therapie des PCOS richtet sich nach den im Vordergrund stehenden Problemen (Abb. 3). Diese Probleme ändern sich Laufe des Lebens. Zunächst steht häufig die Androgenisierung (Akne, störende Behaarung) im Vordergrund, später ist vielfach der unerfüllte Kinderwunsch ein Grund für die Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe. Die mit der Adipositas verbundenen Probleme sollten allerdings in jedem Lebensalter angemessene Berücksichtigung finden.
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Abb. 3: Schema zur Therapie des PCOS
Prophylaktisch sollte allen adipösen Patientinnen eine Gewichtsreduktion dringend nahe gelegt werden. Vorrangig sind eine angepasste Ernährung und vor allem ausreichende körperliche Bewegung. Die Glucoseverwertung der Skelettmuskulatur wird durch Bewegung gefördert!
Unterschiedliche PCOS-Varianten Nach den Rotterdam-Kriterien gibt es nicht ein PCO-Syndrom. Nachfolgend sind die vier möglichen PCOS-Varianten dargestellt (Abb. 4):
Abb. 4: Charakteristika der vier möglichen PCOS-Varianten (Guastella et al. 2010). Hypothesen zu den Gründen für die hohe Prävalenz des PCOS Frauen mit PCOS leiden wegen des seltenen oder fehlenden Eisprungs häufig unter ungewollter Kinderlosigkeit. Die hohe Prävalenz des Syndroms ist daher eigentlich erstaunlich. Eine Erklärung für dieses Phänomen wurde von Stephen J. Corbett und Mitarbeitern postuliert (Corbett et al. 2009). Zum Verständnis dieser Hypothese muss auf den Zusammenhang zwischen BMI und Fertilität hingewiesen werden. Frauen mit einem BMI von 20 - 23 haben die höchste Fertilität, sowohl Unter- als auch Übergewicht führen zu abnehmender Fertilität (Abb. 5).
Abb. 5: Zusammenhang zwischen BMI und Fertilität. Sowohl Unter- als auch Übergewicht führen zu abnehmender Fertilität (aus Corbett et al. 2009). Die hohe Prävalenz des PCOS könnte darauf zurückzuführen sein, dass der mit PCOS, Typ2-Diabetes und dem metabolischen Syndrom verbundene Genotyp unter den Ernährungsbedingungen des Pleistozäns vorteilhaft war. Zur Zeit der Jäger und Sammler stand die Nahrung nur sporadisch zur Verfügung, Hungerperioden waren vermutlich häufig, Kohlenhydrate knapp. Wenn schließlich ein Tier erlegt werden konnte, musste der Stoffwechsel die Eiweiße optimal verwerten und durch hepatische Gluconeogenese genügend Glucose für das Hirn und die reproduktiven Funktionen bereit stellen. Die Insulinresistenz war unter diesen Bedingungen von Vorteil, da die knappe Glucose nicht unmittelbar von der Skelettmuskulatur verbraucht werden, sondern bei eventuellem Überschuss in Form von Fettdepots gespeichert werden konnte. Unter den Lebensbedingungen des Pleistozäns konnten somit vor allem Frauen mit PCOS trotz der ungünstigen Ernährungsbedingungen ihre Fertilität aufrechterhalten, d.h. sie sicherten das Überleben der Sippe. Bei den heute reichlich zur Verfügung stehenden kohlenhydratreichen und proteinarmen Nahrungsmitteln kommt es ausgesprochen selten zur Unterernährung, die Fertilität wird aber häufiger durch Übergewicht eingeschränkt. Dieses Problem betrifft in besonderem Maße Frauen mit PCOS. Ein besser an die kohlenhydratreiche Ernährung angepasster Stoffwechsel mit hoher Insulinsensitivität führt zu einem relativ niedrigeren BMI und damit unter den heutigen Bedingungen zu einer höheren Fertilität (s. Abb. 6).
Abb. 6: a) Abhängigkeit der Fertilität vom BMI. Sowohl Unter- als auch Übergewicht führen zur ovariellen Infertilität. Bei Frauen mit PCOS ist die Infertilitätskurve nach links verschoben, d.h. es kommt seltener zu einer durch Unterernährung verursachten Infertilität. b) Bei einen Anstieg des BMI der Gesamtpopulation (Verschiebung nach rechts) kommt es seltener zu einer durch Unterernährung, aber häufiger zu einer durch Überernährung bedingten Infertilität. Dies betrifft vor allem Frauen mit PCOS (Corbett et al. 2009). Zusammenfassung Das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS) gehört zu den häufigsten endokrinologischen Störungen der Frau. Die zur Zeit gültige Definition (Rotterdam-Kriterien) umfasst zwei der drei folgenden Symptome: Polyzystische Ovarien - chronische Anovulation - Hyperandrogenämie oder/und klinische Zeichen der Hyperandrogenämie. Auf Grund dieser Definition ergeben sich vier PCOS-Varianten mit unterschiedlichen Problemen. Etwa 50 % der betroffenen Frauen sind adipös. Insbesondere bei diesen Frauen lässt sich meist eine Insulinresistenz nachweisen, der Übergang zum metabolischen Syndrom ist fließend. Bei schlanken PCOS-Patientinnen stehen Hyperandrogenämie und/oder Anovulation im Vordergrund. Die Therapie des PCOS richtet sich nach den im Vordergrund stehenden Symptomen. Literatur Guastella E Longo RA Carmina E (2010) Clinical and endocrine characteristics of the main polycystic ovary syndrome phenotypes. Fertil Steril 94:2197
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